Après accord sur la prise en charge des frais par l’assureur-maladie suivant la consultation préalable du médecin-conseil, pour prolonger la durée du sommeil et/ou réduire le temps d’endormissement chez les enfants et les adolescents âgés de 2 à 18 ans présentant un trouble du spectre de l’autisme (TSA) et/ou un syndrome de Smith-Magenis (SSM) avec des troubles du sommeil (insomnie), lorsque les mesures d’hygiène du sommeil ont été insuffisantes. Pas en combinaison avec d'autres médicaments qui favorisent le sommeil.
La demande de garantie de prise en charge des frais doit comporter un diagnostic documenté de TSA ou de SSM ainsi qu’un protocole de mesures d’hygiène du sommeil appliqué pendant 14 jours et documenté comme ayant eu un succès insuffisant.
La documentation du diagnostic de TSA comprend soit au moins les informations suivantes:
• Le nom du centre spécialisé ou du médecin spécialiste qui a posé le diagnostic.
• Le type d’échelle d’observation diagnostique validée utilisée lors de l’évaluation (ADI, ADOS ou autres échelles médicalement appropriées) ainsi que le résultat numérique sur l’échelle.
• La nature des caractéristiques autistiques qui ont émergé de l’évaluation.
ou une attestation de l’assurance-invalidité (chiffre 405).
La prescription doit être faite exclusivement par des médecins spécialistes en pédiatrie ou par des médecins spécialistes en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent.
L’assureur peut exiger une preuve du succès de la thérapie tous les 6 mois.